参加基本医疗保险，既是公民的权利，也是义务。我国的基本医保参保率持续稳定在95%以上，建立了世界上最大的基本医疗保障网，可以说医保政策与每个人息息相关。

说到医保政策，经常会遇到两个概念，医保目录内费用、医保政策范围内费用。这两个概念看起来有些像，但又不完全像，有些朋友可能会把这两个弄混，甚至觉得是同一种东西。实际不然。二者该怎么理解？又有什么联系和区别？

(资料图片)

先上结论：

1、医保目录内费用涵盖更广，且包含了医保政策范围内费用。

2、医保政策范围内费用一定是医保目录内费用，但医保目录内费用不一定是医保政策范围内费用。

3、医保目录内费用中的部分政策自付费用，在基本医保不属于医保政策范围内费用（也就是可报销范围），而在大病保险、医疗救助属于。

为什么是这样？

下面带您仔细看原因：

医保目录范围内费用基于医保“三大目录”

为提高医保基金使用效益，防止基金乱用、滥用，政府部门将临床必需、效果确切、质量可靠、价格适宜的药品、医用耗材、医疗服务项目制定成目录，作为医保基金支付的前提条件。这就产生了医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，也就是常说的医保“三大目录”。

参保人在定点医药机构就医购药过程中，发生的费用如果来自于医保药品目录、医用耗材目录、医疗服务项目目录，则这些费用可以称之为“医保目录内费用”；相反，发生的费用如果不是来自于医保“三大目录”，则这些费用可以称之为“医保目录外费用”，也称全自费费用。

医保政策范围内费用基于具体医保政策

由于医疗、医药服务市场的复杂性，以及医保基金的有限性，光有医保“三大目录”还不足以规范医保基金支付过程，为确保医保基金平稳运行，还需具体医保政策来补充。

这就需要我们来了解医保项目甲、乙类和医保支付限额的概念。

医保药品目录、医疗服务项目目录区分甲、乙两类，其中乙类药品和医疗服务项目有自付比例；医保医用耗材也有相应的自付比例。比如，某个药品为医保乙类药品，自付比例为5%，患者在医院使用该药品产生费用100元，这100元为医保目录内费用。其中，100×5%=5元为乙类自付费用，归类为部分政策自付费用。

医用耗材还设有医保支付限额。比如，某个医用耗材的医保支付限额为800元，患者在医院使用该耗材发生费用1500元，这1500元为医保目录内费用。其中，1500-800=700元为超限额自付费用，也归类为部分政策自付费用。（例外：床位费也设有医保支付限额，超限额部分不归类为部分政策自付费用，归类为全自费费用。）

那么现在，我们可以看出来，比如乙类自付费用和超限额自付费用，这些费用虽然看项目、耗材和药品都在医保目录范围内， 但是由于医保报销还有其他限定条件，所以并不在医保的政策范围内，这些费用是无法报销的。 因此，我们可以说，医保政策范围内费用是包涵在医保目录内费用里的，但是但医保目录内费用不一定是医保政策范围内费用。

但同时要说明的是，大病保险也是有政策范围内费用这个说法的， 有些费用在基本医保里不属于政策范围内费用，而在大病医保里属于。

案例分析

下面，通过一个实际报销案例来说明医保政策范围内费用的适用方法。这个例子会稍微复杂一点，我们找到了一个真实的案例，涵盖了基本医保、大病保险和医疗救助三方面，看看费用到底是怎么计算的：

湖南省湘西州居民医保参保人唐某某，属低保对象，2022年6月5日至13日在某部省属医院胸外科住院治疗，住院医疗总费用31795.18元，其中医保目录外费用5246.09元，部分政策自付费用2196.30元。

相对于基本医保政策来说： 医保政策范围内费用=住院医疗总费用-医保目录外费用-部分政策自付 = 31795.18-5246.09-2196.30=24352.79元。统筹基金支付=（医保政策范围内费用-住院起付线）×报销比例=（24352.79-2200）×55%=22152.79×55%=12184.03元。（注：湘西州2022年的部省属医疗机构住院起付线为2200元；22152.79×45%=9968.76元，这部分费用称之为比例自付费用。）

相对于大病保险政策来说：医保政策范围内费用=住院医疗总费用-医保目录外费用-统筹基金支付= 31795.18-5246.09-12184.03=14365.06元。大病保险支付=（医保政策范围内费用-大病保险起付线）×报销比例=（14365.06-9000/2）×65%=9865.06×65%=6412.29元。（注：2022年湘西州大病保险起付线为9000元，低保对象大病保险起付线减半为4500元，各段报销比例分别提高5个百分点。）

相对于医疗救助政策来说：医保政策范围内费用=住院医疗总费用-医保目录外费用-统筹基金支付-大病保险支付= 31795.18-5246.09-12184.03-6412.29=7952.77元。医疗救助支付=（医保政策范围内费用-医疗救助起付线）×报销比例=（7952.77-900）×70%=4936.94元。（注：低保对象属二类救助对象，2022年湘西州二类救助对象起付线为900元，按照70%比例给予救助；唐某某为二类救助对象。）

唐某某总计获得医保报销金额= 基本医保12184.03+大病保险6412.29+医疗救助4936.94=23533.26元。

医保（基本医保、大病保险、医疗救助“三重保障”）政策范围内报销比例＝ 医保报销金额÷（住院医疗总费用-医保目录外费用）=23533.26÷(31795.18-5246.09)=88.64%。

实际报销比例（也称综合报销比例）=医保报销金额÷住院医疗总费用=23533.26÷31795.18=74.02%。

来源 | 湘无恙

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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